Faites-vous du transport de médicaments à vélo?
Indiquez la valeur facture TVA comprise sauf si vous pouvez récupérer la TVA, dans ce cas, indiquez ici la valeur facture hors TVA. La prime pour l'assurance vélo est calculée sur ce montant hors TVA. En cas de sinistre, le montant est également payé hors TVA.
Votre vélo a-t-il plus d'un an ?
Habitez-vous l'une des régions suivantes ?

Région de Bruxelles-Capitale

Code postal de 1000 à 1200

Anvers 

Code postal de 2000 à 2660

Louvain

Code postal de 3000 à 3018

Charleroi

Code postal de 6000 à 6032

Gand

Code postal de 9000 à 9052

Veuillez remplir le formulaire sur le site de Bâloise.

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